今年以来，区医保分局承担了“两个率先”、“五个率先”的使命和全面建设“青年之城”的战略目标。按照市医保局的方针政策和区委区政府的决策部署，抢抓医保改革机遇，以“稳待遇、强监管、优服务”为工作主线，扎实做好医保各项工作，为全面建设“青年之城”贡献力量。一、2023年主要指标完成情况1.截至10月，全区户籍人口基本医疗保险参保率为99.75%；资助困难群众参加基本医疗保险率100%，中央资助12270人，资助金额717.795万元。2.截至10月，职工医保基本医疗保险基金支出增长率为6.85%，承受能力为28.50个月；城乡居民基本医疗保险基金支出增长率为5.95%，承受能力为5.45个月。3.2023年，“李哲惠民保险悦包惠”投保率达70.59%，被保险人平均年龄49.57岁，续保率86.12%；截至10月，薪酬总额为3252.68万元，占赔付率的63.55%；4.各级政府办医疗机构药品和医用耗材在省医疗器械集中采购平台采购率100%；5.全区三级公立医院和二级综合公立医院全部开通医保移动支付，二级及以上定点医院门诊跨省联网结算全覆盖；6.七项优秀指标相关指标，截至10月，医疗机构异地结算开通率100%；公共服务满意率99.97%，全市第一；困难群众医疗费用综合保障率86.07%，居全市第三位；基本医疗保障政策内住院报销比例:职工医保84.16%，全市第二；城乡居民医保68.12%，达到68%的年度目标，居全市第五位。二、2023年主要工作亮点(一)惠民便民，优化经办服务，构建优质增值服务体系。一是率先实现跨省异地就医直接结算。1-10月，新增跨省异地就医直接结算医疗机构8家，新增门诊慢性病和特殊病种直接结算医疗机构35家，连锁药店14家。44家定点医疗机构(含97家社区卫生服务站、91家村卫生室)全部开通了异地就医跨省直接结算服务，其中39家开通了门诊慢性病和特殊病种跨省直接结算服务，在全市率先实现全覆盖。省外参保人员直接结算就诊人次8万余人次，减轻个人医疗费用负担1755.02万元，结算就诊人次和结算费用分别比去年同期增长286.51%和168.82%。二是创新开展“特殊人群，医保到户”试点工作。在全市率先开展“特殊人群医保到家”工作试点，完成“特殊人群医保到家”建设方案制定、试点确定村(社区)、工业园区、开通预约服务热线、组建上门服务团队、建立困难人群多部门数据共享机制等准备工作。杭州湾经济开发区、崧厦街道、贺村、丰汇镇西湖村3个医保站建设已完成。三是办理管理服务能力得到有效提升。创新性地在全区开展社保、医保业务技能大赛，选拔镇(街道)、村(社区)优秀医保工作者，参加全市医保经办系统培训大赛，获得团体和个人第一名。高质量做好政务服务依申请“一网跑”工作，“涉企高频事项有效建议”7次获省级聘请，保持地区领先。积极实施“七优享”公共服务满意度测评指标提升工作，截至10月31日，满意率为99.97%，位居全市第一。(2)以民生福祉为驱动，深化惠民措施，推进医保改革“共富实践”。一是构建防止因病致贫的长效机制。建立健全“主动发现”、“精准识别”、“分步减负”、“兜底”四项机制，对因病返贫的支出型贫困人口开展医疗救助追溯报销。定期检查并及时解决困难群众高额医疗费用，已解决4名困难群众高额医疗费用28.16万元。二是全面开展种植牙医疗服务提质降费专项行动。出台《全区种植牙医疗服务提质降费专项治理方案》，宣传全区29家种植牙医疗机构参与专项治理情况，制作传单、信函、短视频等宣传资料，扩大群众知晓率。会同多部门进行现场监督检查，督促问题整改。4月1日至10月26日，单颗种植牙全流程费用从治疗前的均价14000元降至7000元以下，减轻群众负担4000多万元。三是推行医保网上就医购药新模式。打通互联网诊疗与医保支付的链接，实现线上诊疗、线上购药、线下配送的全流程多(跨)场景应用，为全区参保人员提供省心、省力、安全、便捷的“指尖”就医购药服务。目前，我区已有4家区级医院和2家连锁药店开通了移动支付。(3)以规章制度为准绳，提高监管质量和效率，构建多元共治的监管体系。首先是加强对“自律”行业的监管。以医学界医保行业自律建设为抓手，督促医疗机构配备强大的医保管理力量，完善内部管理机制，建立医保数据监控平台。目前，两医社区建立了“管委会-管理中心-医保办-网格员”四级医保管理网络，引入第三方医保智能监管系统，通过提前提醒和拦截医保违规行为，从源头上构筑了医保基金安全使用的防线。2023年7月，两个医疗社区均被评为市医保行业自律建设示范单位。二是编织医疗保险基金监管体系。组建由“两代表一员”组成的社会监督员队伍，在全区范围内改选51名医疗保险社会监督员，构建政府负责、社会协同、公众参与的医疗保险基金监督模式。与公安、医疗卫生、法院等部门建立信息共享合作机制，加强部门间信息互联互通。三是多管齐下做好常态化监管。配合省市飞检，组织开展定点医疗机构自查自纠、驻点检查和交叉检查，以数字化手段聚焦重点领域、重点药品(耗材)和重点违法违规行为，加大监测分析力度，形成监管高压态势，规范医保基金使用管理。1-10月，共追回(拒付)医保违规款项823.91万元，其中通过医疗机构自查自纠退回86.04万元，给予行政处罚77.49万元。(四)以党建为抓手，全面从严治党，抓好医保干部队伍建设。第一，把主题教育贯穿始终。组织党员通读党的二十大报告和党章，学习《习新时代中国特色社会主义思想文选选读》等书目，认真学习同志关于医疗保险、浙江考察等重要讲话精神，开展“溯源促实践”实地学习。加强年轻干部思想道德教育和纪律法纪教育，定制针对性、个性化“育苗”方案，激发年轻队伍活力。继续深化“大走访、大调研、大服务、大解决问题”，以“医保专员”为抓手，开展承诺、建言、建议等活动，全面推进医保工作。二是廉洁医保建设高位推进。按照规范“勤政廉政”建设的要求，开展“六个六争第一、勇当先锋”专项行动，强化廉政风险点，组织开展党风廉政和反腐败教育。出台了廉洁医保建设实施方案，明确了5个方面16项任务和措施。将医保管理服务中心确定为廉洁医保建设单位，细化创建目标和措施，提高廉洁医保单位建设的质量和效益。三是干部队伍建设成效显著。注重机关干部写作、演讲、遇事问准、办事等综合能力培训，利用医保沙龙、“我给机关干部上一课”等载体，开展政策法规、经办服务、信息宣传等培训讲座10次，提升干部综合能力。三、2024年的总体思路2024年，区医保分局将以习新时代中国特色社会主义思想为指导，坚决贯彻落实区委区政府和上级医保部门的工作部署，全力服务青年之城建设，突出规范、创新、安全、创先争优要求，全力推进医保、医保改革、医保服务、基金保障共同繁荣。 进一步增强人民群众在医保工作中的获得感、幸福感、安全感，努力为中国现代上虞高质量发展贡献更多医保力量。四。2024年主要指标到2024年底，我们将实现:——全区户籍人口基本医疗保险参保率达到99%以上，困难群众医疗费用综合保障率达到82%以上，困难群众补助救助政策落实巩固到100%；——基本医疗保险基金支出增长率不超过10%，基本医疗保险基金支付能力不低于6个月；—“李哲惠民保险粤惠宝”投保率达到60%，赔付率不低于90%，赔付覆盖率不低于5%；——各级政府办医疗机构药品和医用耗材在省级医疗器械集中采购平台的采购率达到100%；——“乔峰”医保服务优秀案例3个，门诊慢性病、特殊疾病跨省直接结算定点医疗机构开通率100%。动词 （verb的缩写）2024年的任务倡议1.高质量促进民生。一是做好邵逸夫医院绍兴院区开业医疗保险政策的落实工作。主动对接医院医保办和市医保局，提前确定医保适用政策，全力支持绍兴院区顺利开业运营，让我区参保群众如期享受到省级优质医疗服务，更好保障人民健康。二是开始长期护理保险。按照省市统一部署，做好我区长期护理保险制度的政策储备，启动我区长期护理保险，减轻失智失能人员的家庭经济和交易负担。三是深化《月辉报》改革，造福于民。以“整合、增值、扩大”为导向，以“一老一小”和困难群众为重点，兼顾年轻人的健康服务，2024年深化“月辉保”改革，让参保群众“少花钱、多受益”。四是构建医疗保险网络，防止贫困。完善防止因病致贫、因病返贫长效机制，主动摸底、精准识别、分步减负、兜底保障，实现困难群众应保尽保、应救尽救。逐步扩大“一站式”结算范围，提高困难群众医疗费用综合保障率，打造医保惠民“七优享”标志性成果。2.高效率可以促进医疗保险基金的监管。一是联合开展医疗领域反腐行动。会同医疗卫生、公安等部门，加强全区医疗领域腐败问题集中治理，定期开展打击欺诈骗保专项整治行动，以更严的要求、更强的力度、更实的措施，推进高水平“廉洁医保”建设。二是加强医保基金使用的常态化监管。推进部门间信息共享和互联互通，强化以日常监管、智能监管、联合监管、信用监管、“枫桥”监管、自律监管为基础的“六位一体”医疗保障基金监管体系。深化和完善医疗社区医疗保险行业信用体系建设，增强自查自纠能力，规范医疗保险基金使用。三是加强基金绩效精细化管理。继续深化医保审核“四个一”，完善事前提醒、事中控制、事后审核的全流程智能审核机制，推进事前监管“关口化”。稳步推进医疗机构MDT管理，提高医疗机构管理水平，防范基金预算赤字风险。3.高标准促改革惠民生。一是稳步推进职工医保门诊互助改革。按照省市医保部门的统一部署，坚持基本保障、平稳过渡、整体推进的原则，积极稳妥实施职工医保门诊统筹政策，加强政策宣传，加强部门协调，确保改革平稳有序。二是推动基层医疗卫生体系高质量发展和改革。充分发挥医保的杠杆作用，加大医保基金向基层支付的倾斜力度，提高基层医保待遇，保障人民群众获得优质高效价廉的医疗卫生服务。三是实施生育保险支付改革。推进生育医疗费用直接结算和生育津贴免费申领，优化医保生育服务能力。四是规范门诊特殊疾病范围。与原有政策、慢性病、罕见病相衔接，按照省内特殊疾病范围，考虑“一老一小”，实行动态管理。4.高要求推广政府增值服务。第一种是创建一家医疗保险公司，以便全天候订购。开展医保向企业倾斜，实现企业和参保群众医保政策园、医保业务园办公、医保药品园购买、医保服务园享受。继续做好“专人医保到家”工作，打造“24小时不打呼噜”服务。二是落地政务服务全面赋能的“一类事”场景。针对“漏保”、“失保”、“断保”等突出问题，以“企业生命周期”和“人群生命周期”为重点，通过跨部门数据共享、系统互联、业务联络等方式，积极提供医保衍生服务和个性化服务。三是深化医保管理“15分钟服务圈”2.0版本创建。推进医保经办“15分钟服务圈”和线上线下医保经办服务体系建设，全面推行医保业务“全省通办”和“全市通办”，持续推进服务下沉，强化区经办服务大厅—基层通办—镇街便民中心—村社区经办窗口四级经办网络。5.高水平推进勤俭廉医保建设。一是加强干部作风建设。按照“勤政廉政”建设的要求，继续深化“六到六争第一、勇当先锋”专项行动，推动廉洁思想、廉洁制度、廉洁规则、廉洁纪律、廉洁文化融入医保工作全过程；深入开展医保“廉洁单位”建设，构建亲廉政商关系，坚决筑牢廉洁底线。二是强化党建引领作用。继续推进“学习型、动态型、廉洁型”机构建设，立足医保实际开展“攻坚提质年”，继续打响“惠民医保”特色品牌。深化党员先锋岗、党建特色品牌等载体创建，激励机关干部创先争优、创新创业。三是提高医保管理效率。密切关注医保政策、网络舆情和基金监管风险，推进信访动态清理，降低差评率，减少咨询项和重复项，提高满意率。擦亮“医保专科”服务品牌，继续开展“大走访、大调研、大服务、大解决”活动，解决医保堵点、难点、痛点，实现医保服务有效下沉。
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领导讲话千遍一律，而核心就是捞干的
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